グループホーム一貫堂 重要事項説明書
（指定認知症対応共同生活介護、指定介護予防認知症対応共同生活介護、短期入所共同生活介護）
当事業所は、介護保険の指定を受けています。
（茨城県指定第0892500224）
当事業所はご利用に対して認知症対応型共同生活介護、介護予防認知症生活介護、短期利用共同生活介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービス内容、利用上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
１．事業主体概要
| 事業主体名 | 医療法人 永慈会 |
| 法人の種類 | 医療法人 |
| 代表者名 | 理事長 永井 直規 |
| 所在地 | 茨城県日立市小木津町９６６ |
| 他の介護保険 関連の事業 | デイサービスセンター ひなたぼっこ ０８７３３００５５２ 通所リハビリ ひばり ０８１２５１０１５４ 障がい者グループホーム一貫堂 ０８２２５００２６０ 居宅介護支援事業所 ひまわり ０８７２５００５３３ |
| 他の介護保険 以外の事業 | 障がい者サポートセンター一貫堂 ０８１２５０００６４ 障がい者グループホーム一貫堂 ０８２２５００２６０ |
２．ホーム概要
| ホーム名 | グループホーム 一貫堂 |
| ホームの目的 | 要支援２以上の者であって認知症の状態のある方に、適正な指定認知症対応型共同生活介護（介護予防・短期利用）を提供することを目的とする |
| ホームの運営方針 | 要支援・要介護状態であって認知症の状態にある方に対して自立した生活が出来る様、家庭的な環境のもとで入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活の世話及び機能訓練を行う。 |
| ホームの責任者 | 施設長 野田 知聖 管理者 柏 由紀子・小野瀬 雄太 |
| 開設年月日 | ２００５年 １２月 ９日 |
| 保険事業者指定番号 | 茨城県指定第0892500224 |
| 所在地、電話・FAX番号 | （電 話）０２９５－５４－７７８８ （ＦＡＸ）０２９５－５３－２５２２ |
| 交通の便 | 水郡線 常陸大宮駅より徒歩５分 |
| 敷地概要（権利関係） | 矢 数 と も 子 所有 |
| 建物概要（権利関係） | 構造：純和風住宅 延床面積： ２９３．３１㎡ |
| 居室の概要 | 個室 １６部屋 （１０．３５㎡） 個室 ２部屋 （１１．５９㎡） |
| 共用施設の概要 | リビングダイニング ２部屋 （４３．４７㎡） 洗面脱衣室・浴室 ２部屋 （８．２８㎡） ランドリールーム ２部屋 （５．４６㎡） トイレ ４部屋 |
| 緊急対応方法 | 協力医療機関並びにご家族様にすみやかに連絡するとともに、管理者、計画作成担当者、介護従業者を含む全員で対応する。 |
| 防犯防災設備 避難設備等の概要 | 事務所には非常通報装置を設置しています 建物は耐火構造となっています 消火器 7台 屋内消火栓あり スプリンクラーの設置あり |
| 損害賠償責任保険加入先 | 損害保険ジャパン日本興亜株式会社 |
３．職員の配置状況
| 職員の職種 | 員数 | 勤務形態 | 保有資格 | 研修受講内容等 |
| 管理者 | １人 | 常勤兼務 | ヘルパー２級 | 認知症介護実践者研修 他 |
| 計画作成担当者 | １人 | 常勤兼務 | 介護福祉士 | 認知症介護実践者研修 他 |
| 看護師 | １人 | 常勤兼務 | 看護師 | |
| 介護従事者 | ５人 ３人 | 常勤専従 常勤兼務 | 介護福祉士 他 | 認知症介護実践者研修 他 |
| 職員の職種 | 員数 | 勤務形態 | 保有資格 | 研修受講内容等 |
| 管理者 | １人 | 常勤兼務 | 介護福祉士 | 認知症介護実践者研修 他 |
| 計画作成担当者 | １人 | 常勤兼務 | 介護支援専門員 他 | 認知症介護実践者研修 他 |
| 介護従事者 | ３人 ２人 ３人 | 常勤専従 常勤兼務 非常勤専従 | 介護福祉士 他 | 認知症介護実践者研修 他 |
４．勤務体制
| 昼間の体制 | 早６ ６：００～１５：００ 1名 早出 ７：００～１６：００ 1名 日勤 ９：００～１８：００ ３名 遅出 １１：００～２０：００ 1名 |
| 夜間の体制 | 夜勤 16：00～翌10：00 1ユニット1名 宿直 20：00～6：00 1名 |
5．ホーム利用にあたっての留意事項
・面会 面会時間 ９：００～１７：００
面会時間を遵守し、必ずその都度従業者に届け出てください。
面会時には、面会ノートへのご記入をお願い致します。
・荷物の受け渡し
時間指定はないので、来訪時に一報してから来訪して下さい。
・外出、外泊 外出、外泊の際には必ず行先と帰宅日時を従業者に申し出るとともに外出・外泊届
けに記入の上、提出してください。
・居室、設備、器具の利用
住居内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用下さい。
これに反したご利用により破損などが生じた場合、弁償していただく場合がござい
ます。
・喫煙 決められた場所以外での喫煙はご遠慮下さい。
・迷惑行為など 騒音など他の入居者の迷惑になる行為はご遠慮下さい。
また、むやみに他の入居者の居室などに立ち入らないで下さい。
・動物飼育 住居内へのペットの持ち込み及び飼育は、お断りいたします。
・宗教活動、政治活動 住居内での他の入所者に対する執拗な宗教活動及び政治活動は、ご遠慮くだ
さい。
・一時預り金について ご家族様と相談の上預かり額を決定させていただきます。
支払った明細につきましては請求書とともに送付いたします
6．入居時検査について
かかりつけ医がいる場合は、情報提供書の提出で結構です｡但し3ヶ月以内に診断を受けているものに限ります。（感染の有無、MRSA、治療通院経過など）
かかりつけ医がいない場合は、当クリニックにて検査を受けてください。費用につきましては、個人負担分を頂きます。
7．サービスおよび利用料等
| 保険給付サービス | 食事・排泄･入浴(清拭)・着替えの介助等の日常生活上の世話､日常生活の中での機能訓練､健康管理､相談･援助等 上記については包括的に提供され、別紙の料金表によって、要介護度別に応じて定められた金額（省令により変動有り）が自己負担となります｡ |
| 保険対象外サービス | オムツ代・理美容費・医療費などについては、各個人の利用に応じて自己負担となります。 料金の改定は理由を付して事前に連絡されます。 レクリエーション行事等への参加は任意ですが参加の際には、実費を頂きます。事前にご参加の確認を取り費用のご連絡を致します。 |
| 従業者付き添い通院（入、退院含む） 市内 →２０００円 近隣市街 →３０００円 | |
| 居室の提供（家賃） | ３８０００円／月 |
| 食事の提供 | ３７０００円／月 |
| 水道光熱費 | １８０００円／月 |
| 日常消耗品費 | ３０００円／月 |
- 外泊について 外泊初日と最終日は、１日の料金をいただくこととなります。
それ以外の外泊日は、家賃のみ請求させていただきます。
月途中での入退去に関しましてはすべて日割り料金とさせていただきます。
詳しい料金表は、重要事項説明書に添付させて頂きます。
8．協力医療機関
| 協力医療機関 | 一貫堂クリニック |
| 診療科目 | 内科 |
| 協力医師 | 氏名：矢数 とも子 |
| 協力歯科医院 | 阿部歯科クリニック |
| 診療科目 | 歯科 |
| 協力医師 | 氏名：阿部 英一 |
9．衛生管理等
指定認知症介護対応型共同生活介護（介護予防・短期利用）事業所は、利用者が使用する設備、食器その他の設備又飲用に供する水について、衛生的な管理に努めるとともに、衛生上必要な措置を講じるものとする。
2 事業所において、食中毒及び感染症が発生し、又は蔓延しないように必要な措置を講じるものとする。また、これらを防止するための措置等について、必要に応じ保健所の助言、指導を求めるとともに、密着な連携を保つものとする。
10．非常災害対策
非常災害に備えて、消防計画、風水害、地震等の災害に対処するための計画を作成し、関係機関への通報及び連絡体制の整備等体制に万全を期すものとするとともに、防火管理者または火気・消防等についての責任を定め、年２回定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。また、協力医療機関や連携施設等との連絡方法や支援体制について定期的に確認を行うものとします。
2 指定認知症介護対応型共同生活介護（介護予防・短期利用）事業所の従業者等に対し、災害に対するための計画の周知徹底を行います。
11．個人情報の保護
事業所は、利用者又は家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を尊守し適切な取り扱いに努めるものと致します。
2 事業所が得た利用者又は家族の個人情報については、事業所での介護サービスの提供以外の目的では原則的に利用しないものとし、外部への情報提供については利用者又は家族の同意を、あらかじめ書面により得るものと致します。
12．苦情処理
指定認知症介護対応型共同生活介護（介護予防・短期利用）の提供に係る利用者及び家族からの苦情に迅速かつ適切に対応するために、必要な措置を講じるものとします。
2 事業所は提供した指定認知症介護対応型共同生活介護（介護予防・短期利用）」に関し、介護保険法の規定により市町村が行う文章その他の物件の提出若しくは提示の求め又は当該市町村から質問若しくは照会に応じ、及び市町村からの指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は助言に従って必要な改善を行うものとします。
3 事業所は、提供した指定認知症介護対応型共同生活介護（介護予防・短期利用）に係る利用者から苦情に関して国民健康保険団体連合会の調査に協力するとともに、国民健康保険団体連合会から指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は助言に従って必要な改善を行うものとします。
| ホーム苦情相談窓口 | グループホーム一貫堂担当者氏名： 野田 知聖 柏 由紀子 （電話）０２９５－５４－７７８８ 受付時間 常時 |
| 外部苦情申立て機関 （連絡先電話番号） | 機 関 名：常陸大宮市役所 長寿福祉課 （電話）０２９５－５２－１１１１ |
| 茨城県国民健康保険団体連合会 介護保険課管理係 （電話）０２９－３０１－１５６５ |
13．その他運営についての重要事項
本事業所は、従業者の資質の向上を図るための研修の機会を次のとおり設けるものとし、また、業務の執行体制についても検証、整備する。
一 採用時研修 採用後３カ月以内
二 継続研修 年２回
2 従業者は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持する。
3 従業者であった者に、業務上知り得た利用者の又はその家族の秘密を保持させるため、従業者でなくなった後においてもこれらの秘密を保持するべき旨の指導を行う。
14．重要事項の変更
重要事項説明書に記載した主要事例に変更が生じた場合には、直接または電話
で説明するほか、郵便で通知します。
令和 年 月 日
指定認知症介護対応型共同生活介護サービスの開始に際し、本書書面に基づき重要事項の説明を行いました。
グループホーム 一貫堂
説明者
氏名 印
私は、本書面に基づいて重要事項の説明を受け、指定認知症対応型共同生活介護サービスの提供開始に同意しました。
（利用者）
住所
氏名 印
（身元引受人）
住所
氏名 印
続柄 ( )